中醫(yī)診斷關(guān)鍵在五辨

中醫(yī)學(xué)在長期的醫(yī)療實踐中，對疾病的認(rèn)識選擇了病、證、癥的不同角度。在這三者中辨證是中醫(yī)診療體系的特色，即證是治療的依據(jù)，據(jù)證立法是中醫(yī)學(xué)辨證論治的核心。近年來有關(guān)證的研究開展甚多，但由于思維的偏差和技術(shù)方法的缺陷使某些研究走向了誤區(qū)，這也是制約中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的重要原因。中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷分會主任委員，福建中醫(yī)藥大學(xué)校長李燦東在不斷總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，深入探索中醫(yī)診斷學(xué)未來的發(fā)展方向，提出中醫(yī)診斷的關(guān)鍵問題是“五辨”，即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機。

辨癥

李燦東列舉盲人摸象、指鹿為馬的例子，形象地說明何為辨癥。癥，指表現(xiàn)于外的各種表征，包含了西醫(yī)所講的癥狀和體征以及各種檢測指標(biāo)，也包含了和疾病診斷相關(guān)的因素，比如氣候條件、地理環(huán)境等，中醫(yī)把這些信息都看作“癥”，或者“征”。如何去辨癥呢？李燦東指出，應(yīng)當(dāng)從宏觀和微觀角度綜合把握癥的來源，要辨癥的有無、輕重、真假、偏全。只有來源準(zhǔn)確，診斷才會可靠，才能避免出現(xiàn)盲人摸象、指鹿為馬這樣讓人笑話的尷尬局面。李燦東又以高血壓舉例：臨床上很多高血壓患者都沒有頭暈癥狀，但不少醫(yī)生為了診斷為眩暈，就自編頭暈的癥狀，比如患者高血壓三年，病歷就寫為“眩暈三年”，連患者都說：“醫(yī)生，我沒有頭暈呀！”從開始采集的第一手臨床資料就不可靠，最后辨出來的證就沒有價值。李燦東特別強調(diào)辨癥要做到全面、規(guī)范和準(zhǔn)確。

辨證

李燦東以按圖索驥為例說明何為辨證，他指出在探討證的關(guān)鍵問題時需要從證的輕重、緩急、主次、兼雜、真假等方面進(jìn)行辨析，同時還強調(diào)辨證分型不能簡單等同于辨證論治。辨證是中醫(yī)的核心，而且是以整體思維作為基礎(chǔ)，如果離開了整體的思維，辨證也會走入誤區(qū)。李燦東指出：辨證首先要辨別證的輕重。依據(jù)治療前后證的輕重變化才能對療效做出評價。第二是辨別證的緩急。如果只是簡單地把幾個要素湊在一起進(jìn)行辨證分型，就無法區(qū)別孰輕孰重，更無法體現(xiàn)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。第三是辨別證的主次與證的兼雜。臨床的醫(yī)生都知道，單純的證是很少見或是沒有的，并不像教材中描述的那樣，把一個病都明確地分割成一個一個的證。不僅如此，中醫(yī)的證還是動態(tài)的，今天是脾虛證，明天可能會兼有濕熱證。第四是辨別證的真假。疾病發(fā)展到了后期階段常常出現(xiàn)假象，但臨床也有很多病人出現(xiàn)假象不是在疾病后期，而是從一開始就有了，所以辨證時切勿忽視這一點。

辨病

辨病也非常重要。李燦東指出，大家以為中醫(yī)比較強調(diào)辨證論治，實際上中醫(yī)歷來也非常注重辨病。如張仲景的《傷寒論》開篇就是“辨某病脈證并治”。病和證不一樣，病是對疾病發(fā)展的整個過程的概括，是縱向的；而證是對疾病某一階段的病位、病性等所作的病理性概況，是橫向的。所以證和病之間只有一個交叉點，比如說冠心病的血瘀證只是一個點，糖尿病的血瘀證也只是一個點。如果研究中醫(yī)的證，一定要加上一個病去研究，就難免以偏概全，因為病和證只有一個交集點。李燦東還強調(diào)，不是所有的病都適合用癥狀做病名。此外，病有中西、病有先后、病有善惡、病有新舊，這些都需要好好感悟。

辨人

李燦東還指出，辨人也很重要，因為我們看病的對象是人而不是病。人是有差別的，故而在辨人時當(dāng)重視個體化。鑒于個體的性別、年齡、體質(zhì)、生活習(xí)慣、體型等都可能存在差異，故而因人制宜、因地制宜、因時制宜的思維當(dāng)貫穿于辨人的始終。李燦東以性別差異舉例，如女性多郁的特點是由性別決定的，所以女性常表現(xiàn)為多愁善感，到更年期的時候女性郁的特點表現(xiàn)得就很明顯；再者女性有經(jīng)帶胎產(chǎn)，這些都是女性的特點，所以在治病的時候必須要考慮這些因素，否則就可能出問題。

辨機

臨床上，如果遇到病人沒有明顯的臨床表現(xiàn)或是臨床表現(xiàn)很少，這時需要采集一些和疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的因素為我們的診斷服務(wù)，這就是要辨病機。李燦東指出，《內(nèi)經(jīng)》的“病機十九條”其實就是辨病機，如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，就是通過病機去辨別他們的內(nèi)在聯(lián)系，為治病提供依據(jù)。李燦東又以臨床診病為例說明如何辨病機，他指出，現(xiàn)在很多疾病的發(fā)生發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)不合理、壓力太大有很大的關(guān)系，這兩個因素導(dǎo)致了兩個結(jié)果：郁和痰。故而面對不同疾病，在遣方用藥時，均可抓住這兩個關(guān)鍵病機，運用溫膽湯加減進(jìn)行治療，臨床往往收效不錯，這就體現(xiàn)了辨病機的重要性。

李燦東指出，“辨”是中醫(yī)臨床思維的基本特征，也是中醫(yī)診斷的基本過程，“五辨”的結(jié)果是中醫(yī)治療的依據(jù)。所謂理越辨越清，多思辨多總結(jié)，在繼承的基礎(chǔ)上著重創(chuàng)新和發(fā)揮批判思維，只有這樣，未來中醫(yī)診斷之路才可能越走越遠(yuǎn)，越走越穩(wěn)。

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