《中醫(yī)傷科按摩學》【第七章】第一節(jié)　頸、背部病癥

一、頸椎病

頸椎病又稱頸椎綜合征。是由于損傷或頸椎及其椎間盤、椎周筋肉退變引起的脊柱平衡失調(diào)，擠壓頸部血管、交感神經(jīng)、脊神經(jīng)根和脊髓等，產(chǎn)生頸、肩、背、上肢、頭、胸、部疼痛及其它癥狀，甚至合并肢體功能喪失等。是一種中年以上年齡的慢性疾病。

【解剖生理】

１、正常人有７個頸椎、６個椎間盤（包括頸７與胸１椎體之間的椎間盤）、８對頸神經(jīng)和一部分胸神經(jīng)。

２、枕、環(huán)和環(huán)、樞椎之間無椎間盤和椎間孔。第１、２對頸神經(jīng)根不受椎間孔的保護，易受直接外傷。

３、頸椎的橫突與棘突：頸椎橫突有孔，由維持生命和腦力活動的重要血管—椎動脈、靜脈和交感神經(jīng)通過，并受其保護。頸椎橫突較小，與頸部肌肉的不發(fā)達相一致，有利于頸部的靈活運動。頸椎棘突分叉、由項韌帶附著。

４、頸椎的關(guān)節(jié)

（１）頸椎的關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)　頸２以上關(guān)節(jié)面近乎水平位，頸２以下關(guān)節(jié)面與水平面呈四十度的前后斜坡。有利于頸部的靈活運動；不利的一面是穩(wěn)定性較差，當頸部突然受到揮鞭式扭轉(zhuǎn)外力時，易產(chǎn)生脫位，而壓迫神經(jīng)根、脊髓或椎動脈，出現(xiàn)臨床癥狀。

（２）鉤椎關(guān)節(jié)　位于椎體兩側(cè)偏后（椎間孔的前壁），由下位頸椎向上凸起的鉤突與上位頸椎向下的斜坡形缺面合成的半椎體關(guān)節(jié)，即為鉤椎關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)從左右增強了頸椎的穩(wěn)定性，防止頸椎間盤從側(cè)方突出。當頸椎間盤因退變而變薄時，該關(guān)節(jié)間隙變狹窄，上、下椎體緣易發(fā)生觸撞或磨損而增生，致椎間孔呈啞鈴形改變，擠壓該處神經(jīng)根及側(cè)方椎動脈，產(chǎn)生臨床癥狀。

５．椎間孔　頸椎的椎間孔正常為卵圓形，其縱徑大于前后徑，神經(jīng)根僅占椎間孔的一半。任何因素使椎間孔前后徑變狹窄，均可產(chǎn)生神經(jīng)根受擠壓癥狀。如椎體移位、鉤椎關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)囊和神經(jīng)根鞘水腫等。

６．椎管　頸椎的椎管是由頸椎體的后緣、椎弓根的內(nèi)緣與椎板前內(nèi)緣組成的一個縱形骨性孔道，內(nèi)有后縱韌帶和弓間韌帶連結(jié)。椎管的前后徑為十到十八毫米，但在前、后、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動中可發(fā)生２毫米的改變；其長度亦發(fā)生改變，頸段脊柱完全前屈時，椎管前緣被拉長一點五厘米，后緣拉長５厘米，其內(nèi)的脊髓被拉長、變細，而且緊張；后伸時，椎管縮短，脊髓松弛而變粗，易受擠壓。脊髓的第一個膨大處位于頸椎２至胸椎２水平處，頸５、６最明顯。

７、頸椎活動特點　枕環(huán)運動，低頭十度，抬仰二十五度；環(huán)樞椎的旋轉(zhuǎn)活動幅度最大，前屈以下頸段為主，后伸以３、４、５頸椎為中心，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動，是全部頸椎的協(xié)同動作，第５項頸椎是承受旋轉(zhuǎn)、扭曲最大的一個椎體。正常頸部的活動幅度（以中立位０度法計算），前屈三十五度，后伸三十五度，側(cè)屈四十五度，旋轉(zhuǎn)四十五度。

８、頸椎先天性變異

（１）移行椎　包括枕骨椎化和環(huán)椎枕化，臨床均不多見。但后者易伴環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位（或半脫位）和環(huán)樞韌帶發(fā)育不良。

（２）齒狀骨　為第２頸椎椎體與上方的齒狀突不發(fā)生骨性連接，臨床亦少見。

（３）融椎　為兩個頸椎椎體的先天性連接，多見于頸２、３或頸３、４椎。但前期一般無臨床癥狀。

（４）頸肋　臨床較多見，多在成年以后出現(xiàn)神經(jīng)、血管受壓癥狀。

【病因病理】

反復扭挫傷，風寒濕外邪侵襲、長期慢性勞損和椎間盤的退行性改變是形成本病的主要原因。但是我們也不能忽略頸椎的各種先天性畸形這個特殊的潛在性內(nèi)因，因為頸椎解剖結(jié)構(gòu)的異常，必然導致內(nèi)平衡的失調(diào)和運動點的轉(zhuǎn)移，而增加了損傷的機會。本病的常見病理變化有以下五個方面。

１、頸椎移位　由于頸椎關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)面近乎水平位，一旦椎間盤發(fā)生退變、椎間隙即變窄，關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，加上頸部活動時重力的影響，即可造成積累性損傷，加速頸椎退變和不穩(wěn)，導致頸椎關(guān)節(jié)發(fā)生移位，使椎間孔變狹，椎管徑發(fā)生改變，壓迫神經(jīng)根或脊髓，產(chǎn)生臨床癥狀與體征。

２、椎體緣、關(guān)節(jié)突、鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成　由于椎間盤的退變，其后果必然導致頸椎生理曲線的改變，破壞了椎體間的平衡。久之，機體為了抵抗疼痛，使神經(jīng)免受刺激，建立新的平衡，而產(chǎn)生代償性骨贅，來穩(wěn)定脊柱。當然骨贅形成的主要原因是急慢性損傷，骨贅的形態(tài)及部位與損傷的性質(zhì)等有關(guān)，骨贅的大小與年齡有關(guān)，與癥狀的輕重不一定成正比。若骨贅發(fā)生于椎間孔或椎管附近，可產(chǎn)生神經(jīng)根、椎動脈或脊髓受壓癥狀。

３、椎間盤與椎間韌帶的退變　椎間盤的退變是發(fā)生頸椎病的基礎(chǔ)既是產(chǎn)生本病的內(nèi)因，又是其較為普遍的病理改變。如頸部的長期過度伸、屈活動可使弓間韌帶（發(fā)生相應的改變）變厚、彈力減弱，甚至發(fā)生鈣化或骨化，直接壓迫脊髓。長期過伸，可損傷前縱韌帶，突然的猛力后伸活動，可造成前縱韌帶與椎體前緣附著處的撕裂。反之，可造成后縱韌帶損傷或與椎體后緣附著處的撕裂。由于椎間盤的退變，首先出現(xiàn)韌帶松弛，繼而發(fā)生肥厚、鈣化或骨化反應。韌帶鈣化部位與椎間盤受損平面相一致。本病患者項韌帶的鈣化是普遍的，可在頸后觸及條索狀物。

４、脊髓和神經(jīng)根的變化　因脊髓長期受壓，可出現(xiàn)脊髓變性軟化，甚至出現(xiàn)脊髓空洞，而導致難以恢復的損傷。其原因主要有血運障礙，椎管縱徑縮短，骨贅或椎間盤組織等混合突出物的直接壓迫脊髓。神經(jīng)根因長期受壓而發(fā)生變性反應，出現(xiàn)肢體麻木及運動障礙。

５、頸椎骨折　由于頸椎骨折，可造成出血，水腫，或碎骨片移位波及到椎間孔或椎管，直接壓迫頸神經(jīng)根或頸脊髓。骨癡的形成，使椎管、椎間孔發(fā)生狹窄性改變，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)根的受壓癥狀。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

頸椎病的臨床癥狀復雜多變，以頸項、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛為最常見。病人往往因頸部過勞、扭傷或寒冷刺激使癥狀加劇猴誘發(fā)。臨床癥狀的產(chǎn)生隨病變在頸椎的平面及范圍而有差異、根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為如下類型。

１、頸型　頸椎各椎間關(guān)節(jié)及周圍筋肉損傷，導致頸肩背酸脹、疼痛、僵硬，不能做點頭、仰頭及頭頸部旋轉(zhuǎn)活動，呈斜頸姿勢。病人回頭時，頸部與軀干共同旋轉(zhuǎn)。

２、神經(jīng)根型　頸叢和臂叢神經(jīng)受壓，造成頸項、肩胛上背、上胸壁、肩臂和手部放射性麻木、疼痛無力和肌肉萎縮，感覺異常。病人睡眠時，喜取傷肢在上的屈肘側(cè)臥位。

３、脊髓型　頸脊髓因受壓而缺血、變性，導致脊髓傳導障礙。造成四肢無力，走路不穩(wěn)，癱瘓，大小便障礙等。

４、椎動脈型　鉤椎關(guān)節(jié)退變，增生而壓迫椎動脈，致使椎動脈，脊髓前動脈、脊髓后動脈供血不足，造成頭暈、耳鳴、記憶力減退、猝倒（猝倒后因頸部位置改變，而立即清醒、并可起來走路）。頸部側(cè)彎及后伸到一定位置，則出現(xiàn)頭暈加重，甚至猝倒。

５、交感神經(jīng)型　頸交感神經(jīng)受壓，造成心率異常，假性心絞痛、胸悶、頑固性頭痛、眼痛、視物模糊、眼窩發(fā)脹、流淚、肢體發(fā)涼、指端紅腫、出汗障礙等綜合征（即霍納爾氏征）。

６、混合型　臨床上同時存在上述兩型或兩型以上癥狀、體征者，即可診斷為“混合型”頸椎病。

【臨床檢查】

病人以坐勢為宜，應注意以下幾個方面。

１、檢查頸項活動幅度是否正常。術(shù)者立于病人背后，一手安撫病人肩部，另手扶其頭部，將頭頸部前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)活動。注意其活動在何角度出現(xiàn)肢體放射痛，或沿何神經(jīng)分布區(qū)放射。并注意其它癥狀的出現(xiàn)，有助于確定頸椎病的類型。

２、觸診時術(shù)者立于病人后方，一手扶其頭部。另手拇指由上而下逐個觸摸頸椎棘突，可發(fā)現(xiàn)：一、患椎棘突偏離脊柱中心軸線；二、患椎后方項韌帶剝離、鈍厚、壓痛或有索條狀硬物；三、多數(shù)病人向棘突偏歪側(cè)轉(zhuǎn)頭受限或有僵硬感；四、患椎平面棘突旁開一橫指處可有壓痛，并沿一定的神經(jīng)分布區(qū)放射至傷側(cè)上肢。

３、注意傷側(cè)肢體有無發(fā)涼、肌萎縮與肌力、肌張力等情況。

４、椎間孔壓縮試驗陽性、閉氣縮肛試驗陽性、臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，對神經(jīng)根型和推動脈型頸椎病的診斷具有臨床意義。

５、神經(jīng)協(xié)同檢查應注意頸神經(jīng)分布區(qū)的痛覺、觸覺、溫度覺有無改變，肱二頭肌、三頭肌腱反射有否減弱或消失，并注意下肢腱反射情況及有無病理反射。

６、X線檢查，在治療前，為了協(xié)助或明確診斷，一般須拍照正、側(cè)、斜位片。重點觀察頸椎生理曲線、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、椎間開、椎間隙、棘突順列、椎體緣等變化情況。必要時可進行斷層照相，或脊髓、椎間盤、椎動脈造影等。

其它附助檢查均有助于本病的診斷。如肌電圖、心電圖、腦電圖等。

根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)、X線片的提示和其它項目檢查結(jié)果，進行分析研究，一般不難做出診斷。但應與下列疾病相鑒別。

１、脊髓型頸椎病應與下列疾病相鑒別

（１）頸段脊髓腫瘤　病人可有頸、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木。同側(cè)上肢為下運動神經(jīng)元性損害（出現(xiàn)軟癱），下肢為上運動神經(jīng)元性損害（出現(xiàn)硬癱）。癥狀逐漸發(fā)展到對側(cè)下肢，最后到達對側(cè)上肢。受壓平面以下感覺減退及運動障礙的情況，開始為布郎篩跨氏綜合征的表現(xiàn)（在脊髓半側(cè)損害時，傷部以下對側(cè)痛覺、溫覺消失），逐漸加重，最后呈現(xiàn)脊髓橫貫性損害的現(xiàn)象。鑒別點：１．X線平片顯示椎間孔擴大，椎體或椎弓破壞；２．脊髓碘油造影，可顯示梗阻部造影劑呈倒杯狀，脊椎穿刺奎氏試驗陰性；３．在完全梗阻的病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。

（２）原發(fā)性側(cè)索硬化癥　是一種原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。當其侵犯皮層脊髓運動束時，表現(xiàn)為雙側(cè)椎體束受損，肌張力增高，淺反射顯示，多為其它硬化癥的前驅(qū)癥狀。鑒別點：１．無感覺障礙；２．腰穿奎氏試驗通暢；３．脊髓造影無梗阻現(xiàn)象。

（３）肌萎縮側(cè)索硬化癥　也是一種致病因素尚未明確的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾?。槟X運動核、皮層脊髓束和脊髓前角細胞受損害的疾?。?。多發(fā)生于中年人的頸膨大部，起病緩慢。主要癥狀是：１．上肢肌肉萎縮性癱瘓，小肌肉受累尤著，手呈鷹爪形。這是因為脊髓前角細胞受累所致；２．下肢呈痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進；３．病變發(fā)展到腦干時，可發(fā)生延髓麻痹而死亡。鑒別點：１．無感覺障礙；２．脊髓造影無阻塞現(xiàn)象。

２、神經(jīng)根型頸椎病應與下列疾病相鑒別

（１）風濕病?。òP(guān)節(jié)炎與肌肉筋膜炎）有頸肩痛、頸部活動受限及手部麻木等現(xiàn)象。鑒別點：１．有多發(fā)部位疼痛史；２．無放射性疼痛；３．腱反射無改變；４．麻木區(qū)不按脊神經(jīng)節(jié)段分布。５．服用抗風濕類藥物后癥狀可以明顯減輕。

（２）頸肋綜合征　為肩部下垂時，前斜角肌壓迫臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈而產(chǎn)生的癥狀。疼痛可向肩、肘、手部放射，尺側(cè)手指發(fā)麻。鑒別點：１．有血管癥狀，如手部發(fā)涼、發(fā)白或發(fā)紫、橈動脈搏動減弱或消失；２．X線片；正位片可提示，有頸肋或第７頸椎橫突過長。

（３）心絞痛　頸椎病有左上肢或雙側(cè)上肢尺側(cè)疼痛，同時合并有右側(cè)胸大肌筋膜炎時，應與心絞痛鑒別，前者在壓痛區(qū)局部封閉后可以止痛，后者則無肌肉的壓痛點，發(fā)作時多有胸悶、氣短的感覺。心電圖如有變化，服用硝酸甘油酯可以立即止痛。

３、椎動脈型頸椎病應與下列疾病鑒別

（１）美尼爾氏癥　又稱發(fā)作性眩暈，是由內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)，淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳迷路積水，內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)膨脹、壓力升高，致使內(nèi)耳末梢感受器缺氧和變性所致。癥狀有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、脈搏變慢及血壓下降等。鑒別點：發(fā)病與大腦機能失調(diào)（包括過度疲勞、睡眠不足、情緒被動）有關(guān)，而不是由于頸部的活動所誘發(fā)。

（２）內(nèi)聽動脈栓塞　突然發(fā)生耳鳴、耳聾及眩暈，癥狀嚴重而且持續(xù)不減。

４、交感神經(jīng)型頸椎病應與冠狀動脈供血不足相鑒別

冠狀動脈供血不足　這類病人發(fā)作時心前區(qū)疼痛劇烈，伴有胸悶、氣短，且只有一側(cè)或兩側(cè)上肢尺側(cè)的反射痛，而沒有頸脊神經(jīng)根刺激體征。心電圖有異常改變，服用酸甘油類藥物時、癥狀可以緩解或者減輕。

【治療】

（一）按摩治療

１、原則　活血祛瘀，剝離粘連，整復錯位、解除神經(jīng)、血管的受壓，恢復頸椎的平衡。

２、施術(shù)部位　頸肩部及是累肢體。

３、取穴　風府、風池、大杼、肩中俞、肩外俞、天宗、天鼎、缺盆、尺三里（小海穴下二寸處）、手三里、頸部壓痛點。

４、施術(shù)手法　點揉、彈撥、理筋、牽引旋轉(zhuǎn)、推滾。

５、時間與刺激量　每次十五到二十分鐘，１到２日１次。刺激量應根據(jù)具體情況而定。

６、手法操作　常規(guī)手法（分四個步驟）

（１）推摩滾揉項部法　病人取座位。術(shù)者立于側(cè)后方，一手扶其頭部，另手推、摩項部數(shù)遍；而后，用小魚際部滾、多指揉頸項部數(shù)分鐘，同時活動頭頸部。

（２）按摩經(jīng)絡(luò)俞穴法　病人取坐位，頭頸前屈，將頸部充分顯露（體虛者可取臥位）。術(shù)者立其后方，先用雙受手大魚際部推撫頸肩部數(shù)遍。繼之，拇指沿督脈的的風府、啞門到大椎穴一段的酸脹點反復點揉；拇、食、中三指或雙手拇指，沿膀胱的大杼穴至天柱一段的酸痛區(qū)或結(jié)索狀硬物上點揉、彈撥（輕快柔和）數(shù)遍；拇指揉壓小腸經(jīng)的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。

（３）撥伸搖頸理筋法　緊接上法。術(shù)者雙手托包病人頭部向前上方撥伸，在輕度牽引下先向健側(cè)、后向傷側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大限度，再轉(zhuǎn)回中立位，將頭頸前屈后伸數(shù)次；繼之，用一手扶病人顳頂部，另一手托扶下頜，前臂壓肩峰部，做相反方向的分離動作（以牽拉頸側(cè)部肌肉）左右各１次；雙拇指相對用力，由上而下的推擠頸夾?。车剑当楹褪├斫钍址〝?shù)遍。

（４）疏通傷滯拿肩法　拇指壓傷側(cè)天鼎、缺盆，中指彈腋部大筋；小魚際或掌指關(guān)節(jié)滾上肢癥狀區(qū)數(shù)遍，拇指撥手三里，中指撥尺三里，雙手握傷肢手腕部牽引、抖動數(shù)次；拇、受指捏肩井，多指拿肩部結(jié)束。

除常規(guī)手法外，尚有復位手法：

（１）旋轉(zhuǎn)扳提頂推法　用頸椎小關(guān)節(jié)錯位棘突偏歪、神經(jīng)根癥狀典型者用之。椎動脈或脊髓癥狀明顯者應慎用。以棘突向后偏歪為例，病人坐于約距地面４０厘米高的低登輸送術(shù)者立其背后，左手拇指頂住偏歪棘突的右側(cè)，右肘窩部夾住病人下頜部、手掌托扶健側(cè)頭部，使頸部向左前下方屈曲，然后將頭頸部向右側(cè)后上方旋轉(zhuǎn)扳提，同時左手拇指用力頂推偏歪棘突向左。此時，可有指下位移感或伴有響聲（多為復位成功）。頭頸部恢復中立位，施理筋手法結(jié)束。做此手法，動作應輕柔，嚴緊暴力。對于椎體緣增生已形成骨橋，或椎間孔因增生明顯狹窄者，或有高位脊髓壓迫癥狀者，均慎用此手法復位。有頸椎骨質(zhì)破壞性疾病者，禁用此手法施術(shù)。

（２）仰臥撥伸旋轉(zhuǎn)法　病人仰臥于治療床施。術(shù)者坐于床頭低凳上，用雙膝抵緊病人兩肩部固定；兩手分別托其枕頜部，用力向上撥伸并緩穩(wěn)的左、右旋轉(zhuǎn)數(shù)次，恢復中立位放松牽引。繼之，一手把病人頭部托起，另手多指揉提，推理頸部筋肉數(shù)遍。

（３）枕頜布帶牽引法　為臨床常用的治療方法。病人可采用坐位或臥位兩姿勢（具體操作方法略），每日或隔日牽引１次，每次牽引２０到３０分鐘為宜，牽引重量應根據(jù)病人的傷情、體質(zhì)、耐受力酌情而定。牽引目的是調(diào)整和恢復已被破壞的頸椎平衡。牽引的主要作用是：解除頸部肌肉痙攣；緩沖椎間盤向周緣的外突力，有利于已外突的纖維環(huán)組織復位；增大椎間隙和椎間孔，使神經(jīng)根受壓得以緩和，神經(jīng)根和關(guān)節(jié)囊之粘連得以松懈；使水腫的神經(jīng)根制動休息，促使水腫吸收，改善鉤椎關(guān)節(jié)與神經(jīng)根間的位置關(guān)系，對神經(jīng)根起減壓作用；牽開被嵌頓的小關(guān)節(jié)滑膜，整復小關(guān)節(jié)移位；伸張被扭曲的椎動脈，改善腦的血液循環(huán)；將椎管縱軸拉長，頸脊髓伸展，改善腦脊液循環(huán)和頸脊髓的血液循環(huán)；緊張縱韌帶，有利于椎間盤組織復位。

（二）藥物治療

１、疼痛嚴重者可口服解熱鎮(zhèn)痛劑，如水楊酸鈉、抗炎靈，消炎痛、硫酸軟骨素，強筋送等。或以０.５％鹽酸普魯卡因作痛點封閉。維生素B族藥物有助于神經(jīng)變性的恢復。

２、中藥治療可用宜散風祛濕、活血化瘀、舒筋止痛，常用成藥有：木瓜丸、稀桐丸、舒筋活血片等。常用方劑有：四物止痛湯，獨活寄生湯、伸筋活血湯等。

（預后與預防）

１、預后　頸椎病預后的好壞與臨床類型有密切關(guān)系，臨床分型是否正確是判斷預后的關(guān)鍵。一般地說，頸型頸椎病預后良好，神經(jīng)根型次之，椎動脈型和脊髓型預后不良。若不積極治療，多導致終身殘廢。早期診治與預后有直接的關(guān)系。

２、預防

（１）平時應避免頸部過勞，防止受涼。

（２）適宜的枕頭對預防頸椎病的發(fā)生十分有益，應提倡低枕，不宜“高枕無憂”（高枕易使關(guān)節(jié)囊及韌帶緊張，血管紆曲，血流不暢，氣管前屈、呼吸不暢）。一般地說，仰臥時宜低枕，側(cè)臥時宜稍高。要注意不正確的睡眠姿勢，以防止病情復發(fā)和加重。

（３）加強頸部功能鍛煉，如前屈、后伸、后伸，左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)活動；可提倡頸臂功練習。頸部功能鍛煉，可預防椎病的發(fā)生，有利于頸椎病的恢復及療效的鞏固。

二、寰樞關(guān)節(jié)脫位

【解剖生理】

寰樞椎之間無椎間盤，亦無椎間孔。第２對頸脊神經(jīng)從寰樞關(guān)節(jié)的內(nèi)后方出椎管，參與頸神經(jīng)叢的組成。寰樞的結(jié)構(gòu)呈環(huán)狀，左、右側(cè)塊上面的后緣有椎動脈溝，椎動脈經(jīng)過此溝，寰枕后膜與枕骨大孔，入顱腔。樞椎的特點是椎體上方有一齒狀凸起（又稱樞突），該凸套入寰椎前弓的中央后面，寰樞以該凸為軸作左、右轉(zhuǎn)動。寰樞關(guān)節(jié)，包括三個關(guān)節(jié)；１．寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)：由寰樞椎兩側(cè)相鄰關(guān)節(jié)面構(gòu)成水平位的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊的后部與內(nèi)側(cè)有韌帶加強；２．寰齒前、后關(guān)節(jié)：由齒凸前關(guān)節(jié)面與寰椎前弓齒凹相關(guān)節(jié)，齒凸后面的關(guān)節(jié)面與寰椎橫韌帶的薄層軟骨相關(guān)節(jié)。齒凸前、后關(guān)節(jié)可視為一組關(guān)節(jié)，具有兩個滑膜腔。

寰樞關(guān)節(jié)的韌帶：１．寰樞前膜：起始于寰椎前弓后面及下緣，抵止于樞椎體前面，中部有前縱韌帶增厚；２．寰樞后膜：起于寰樞后弓下緣，止于樞椎弓上緣；３．寰椎橫韌帶，附著于寰椎左、右側(cè)塊的內(nèi)側(cè)面，韌帶中部前面有薄層關(guān)節(jié)軟骨。韌帶中部有向上的纖維束附著于枕骨大孔前緣，向下的纖維束復著于樞椎椎體的后面；因此，寰樞橫韌帶與上、下纖維束共同構(gòu)成寰椎十字韌帶；４．覆膜：起于枕骨斜坡，通過齒凸及其韌帶后面下行，移行于樞椎椎體后面的縱韌帶；５．翼狀韌帶：起于齒凸尖的兩側(cè)，斜向外上方，止于枕骨髁的內(nèi)側(cè)面，為強韌圓索，以限制頭部過度前俯和旋轉(zhuǎn)運動；６．齒突尖韌帶，為細小索狀韌帶，附著于齒凸尖與枕大孔前緣。

寰樞關(guān)節(jié)可沿齒凸尖的垂直軸進行旋轉(zhuǎn)運動。

【病因病理】

１．頭部經(jīng)常處于一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)位，或突然過度旋轉(zhuǎn)，造成一側(cè)翼狀韌帶損傷，引起兩側(cè)翼狀韌帶張力不平衡，一側(cè)翼狀韌帶過度牽拉齒凸，使寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

２．寰樞椎先天發(fā)育異常，造成其連接上的不穩(wěn)定，到一定年齡，稍用力旋轉(zhuǎn)頭部，即可發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位。此種情況應慎用手法復位。

３．感染與炎癥刺激，常引起寰樞關(guān)節(jié)的滑膜炎癥反應，使滑液分泌量增加，使關(guān)節(jié)囊與滑囊內(nèi)壓力增大，導致其連結(jié)不穩(wěn)。同時，由于傷側(cè)發(fā)生炎癥反應，出現(xiàn)頸肌緊張或痙攣，因兩側(cè)牽拉力不平衡，即可形成病理性半脫位。此種情況常有局部炎癥與全身癥狀，故治療上應先消炎，后整復半脫位。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．發(fā)病年齡與病史　外傷性半脫位，多發(fā)生于輕壯年，常由于頭頸部長期處于一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)位，或猛然向一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)受傷史。病理性半脫位多見于兒童，本病發(fā)生以前，先有呼吸道感染和全身發(fā)熱等病史。

２．癥狀　頸項部僵硬、疼痛，疼痛可擴散至頭枕部，頭部不敢活動，并向一側(cè)傾斜。病理性半脫位，常伴有咽喉部腫痛及全身發(fā)燒等癥狀。

３．檢查　頭呈固定姿勢，頭部轉(zhuǎn)動困難且劇痛。第２頸椎棘突偏歪或后凸，枕骨下緣與偏斜棘突旁有明顯壓痛點。X線檢查，除常規(guī)正位、側(cè)位片外，還應拍照張口位的寰樞正位片，以觀察樞椎齒凸是否與椎體連結(jié)，兩側(cè)寰樞關(guān)節(jié)是否對稱，以明確診斷。

本病依據(jù)病史，癥狀及指觸和X線檢查結(jié)果，一般可明確診斷，與頸部筋肉急性扭傷不難區(qū)別。

【治療】

１．原則　舒筋活血，整復脫位。

２．施術(shù)部位　頸項部。

３．取穴　風府、風池、風門、天宗、天鼎及頸部阿是穴。

４．施術(shù)手法　推、按、滾、揉、（牽）動。

５．刺激量與時間　手法刺激應輕緩柔和，以不增加病人疼痛為度，施復位手法時，一定要謹慎；每次治療時間十五分鐘左右，隔日或３日１次為宜。

６．手法操作（分以下四個步驟）

（１）推摩揉滾項部法　病人取端坐位。術(shù)者立其后方，用一手扶病人頭部，另手自下而上推撫、摩揉項部棘突與兩側(cè)數(shù)分鐘；繼之，用一手小魚際部來回滾動上述部位數(shù)分鐘。以使緊張的筋肉松軟。

（２）牽體旋轉(zhuǎn)推棘法　接上法，病人坐低凳上，頭頸前屈十五度左右。術(shù)者立其后方，用一肘窩部托病人下頜，手扶健側(cè)頭部，同時一側(cè)在胸部低緊傷側(cè)頭部，作向上的提牽動作１分鐘左右，再作左、右三十五度的旋轉(zhuǎn)動作數(shù)次，在最后一次旋轉(zhuǎn)時（已覺頸肌放松），另手拇指用巧力輕推偏歪棘突向健側(cè)（指下輕微錯動感），即可復位；繼之，將頭部緩慢地前、后、左、右活動各１次，使寰樞關(guān)節(jié)更加合適。

（３）彈撥推搓項部法　接上法，病人取高坐位。術(shù)者仍立于后方，一手扶其頭部，另手拇指輕快的彈撥項筋數(shù)分鐘；而后，雙手拇指由下往上推理項部筋肉十數(shù)次；繼之，用一手大魚際部搓傷側(cè)２分鐘（或以透熱為度），達到理筋活血之目的。

（４）按摩俞穴痛點法　病人取坐位。術(shù)者一手扶病人頭部或肩部，另手拇指揉壓風府、風池、風門、天宗、天鼎與頸項部痛點各半分鐘，以達通絡(luò)止痛之目的。

【注意事項】

１．施“牽提旋轉(zhuǎn)推棘法”時，應遵循穩(wěn)、準、輕、巧的原則進行，切忌暴力，以防引起不良后果。

２．對于脊髓或脊椎腫瘤引起的高位截癱，禁用手法治療。

３．半脫位整復后，應在頸部墊一沙袋，仰臥休息１周，３周內(nèi)勿作頭頸旋轉(zhuǎn)活動。

三、頸、背部筋肉損傷

頸、背部筋肉即是頭頸運動的動力，又有保護和穩(wěn)定頸部的作用。如遭受強大外力，或持久外力超過肌肉本身的應力時，便可傷及筋肉。

（一）胸鎖乳突肌損傷

【解剖生理】

胸鎖乳突肌是頸部兩側(cè)強大的扁柱狀肌肉，由前下方斜向外后上方。起于胸骨柄和鎖骨的胸骨端，止于顳骨乳突及枕部上項線的外側(cè)部。受副神經(jīng)和頸２、３神經(jīng)支配。一側(cè)肌肉收縮時頭傾向同側(cè)，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；兩側(cè)肌肉同時收縮，使頭部后仰。

【診斷要點】

１．病史　常在頭頸姿勢不良時熟睡，頸肩裸露著涼或頭部猛力扭傷所致。

２．癥狀　睡熟或扭傷后數(shù)小時，感覺頸部酸痛不適，活動受限。重者，可有肩背部酸沉疼痛。

３．檢查　可發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌痙攣、變硬，常在該肌中上部觸及塊狀或條索狀物，并有明顯壓痛，頭頸向一側(cè)扭轉(zhuǎn)受限，且癥狀加重。

【手法治療】

（１）推揉彈理舒筋法　病人正坐。術(shù)者立其后方，用一手大魚際部推揉該肌數(shù)遍；用中指和無名指扣住胸鎖乳突肌前緣向后彈撥（輕揉）數(shù)十次；而后，用拇指指腹順該肌纖維方向施理筋手法數(shù)遍。

（２）托扶枕頜搖擺法　病人正坐。術(shù)者立于傷側(cè)，一手掌心托住下頜部，另一手按扶傷側(cè)枕頂部，緩緩搖動頭部（囑病人頸部放松），待頸部筋肉確已放松（擺動時無阻力），可迅速向傷側(cè)加大搖轉(zhuǎn)幅度，趁病人不備時，將頭部向傷側(cè)猛擺一下，此時多聞“咯嗒”聲（若無響聲，亦不必勉強）。手法操作時，囑病人頭頸微前傾，以防止壓傷椎動脈，尤其是老年動脈硬化者，更應注意。環(huán)樞關(guān)節(jié)有病變者，禁用本手法施術(shù)。

（３）按摩俞穴鎮(zhèn)痛法　病人正坐。術(shù)者立于后方，按揉風池、風門穴，壓扶突，點落枕穴，拿肩井、肩部結(jié)束。

（二）斜方肌損傷

【解剖生理】

斜方肌位于頸、背部皮下，為兩個大三角形的肌肉。該肌起于枕處粗隆、上項線、項韌帶、第７頸椎和全部胸椎棘突及棘上韌帶，止于肩胛岡、肩峰及鎖骨上面的外三分之一處。受副神經(jīng)支配。該肌收縮可使肩胛骨接近脊柱，上部肌纖維收縮提肩胛，下部肌纖維收縮降肩胛。當肩胛骨被其它肌肉固定時，一側(cè)收縮使頭后仰并稍旋向?qū)?cè)，兩側(cè)收縮，使頭后仰。

【診斷要點】

１．病史　常因肩扛重物，頸部過度側(cè)屈或頸肩部受風著涼引起。

２．癥狀　頸、肩部酸痛，疼痛可向傷側(cè)上肢橈側(cè)放散，聳肩、低頭及頸部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等活動受限；甚者可有頭暈、失眠、耳鳴、眼花、心煩等。

３．檢查　觸診時多發(fā)現(xiàn)該肌上部纖維變硬，頸根部及肩胛岡上緣可觸及塊狀或條索狀硬物且有明顯壓痛。

【手法治療】

（１）按摩俞穴鎮(zhèn)痛法　病人正坐。術(shù)者拇指點揉傷側(cè)天宗１到２分鐘，肩井、風池穴各零點五到１分鐘，壓缺盆半分鐘。

（２）捏提斜方肌法　病人正坐。術(shù)者雙手拇指與食、中、無名三指相對呈鉗形，將頸肩部斜方肌肌腹捏拿提起，并向外上方旋轉(zhuǎn)提捏數(shù)十次。

（３）側(cè)扳滾拿頸部法　病人正坐，頭頸微前屈。術(shù)者立其側(cè)前方，一手握拿傷側(cè)上臂近端，另手按于頭頂部，左、右搖擺數(shù)次（充分側(cè)屈），并猛然將頭推向健側(cè)。多聞“咯嗒”響聲，頭位已正。繼之，以小魚際滾，多指捏那頸肩部筋肉十數(shù)遍結(jié)束。亦可施“托扶枕頜搖擺法”。

（三）提肩胛肌損傷

【解剖生理】

提肩胛肌位于斜方肌與胸鎖乳突肌深面，起始于上四個頸椎橫突后結(jié)節(jié)，抵止于肩胛骨上角及內(nèi)側(cè)緣的上部。該肌受肩胛背神經(jīng)支配，收縮時上提肩胛骨；當肩胛骨被固定時，一側(cè)收縮則使頸部側(cè)屈，雙側(cè)收縮則頭后仰，頸部后伸。

【診斷要點】

１．病史　經(jīng)常低頭工作，該肌長期處于被牽伸，或頸部過度前屈而致傷。

２．癥狀　肩背部酸痛，頸部活動受限，肩胛骨活動及低頭時疼痛加重。病久者可有頭痛、頭暈、心煩等。

３．檢查　可在肩胛骨上角、斜方肌深部及２到４頸椎橫突部觸及硬性結(jié)節(jié)或條索狀物，壓痛明顯并向枕部及上肢枕側(cè)放散。

【手法治療】

（１）按摩俞穴鎮(zhèn)痛法　病人正坐。術(shù)者立于后方，用拇指點揉傷側(cè)風池、風門、肩外俞、天宗穴，各零點五到一分鐘；拇、食指捏拿肩井穴，多指拿肩部。

（２）彈撥理筋舒順法　病人正坐低頭。術(shù)者一手拇指在肩胛骨上角１或２厘米處，或與２到４頸椎橫突部與該肌纖維垂直方向左右彈撥數(shù)十次，然后用一手拇指按壓肩胛骨上角處，另手拇指順該肌纖維方向向內(nèi)上，或從２到４頸椎橫突處向下推理該筋肉數(shù)遍。

（３）施術(shù)“側(cè)扳頸部法或托扶枕頜搖擺法”（操作同前）。

（四）前斜角肌損傷

【解剖生理】

斜角肌為頸部深層肌肉位于脊柱的頸部兩側(cè)，由前、中、后斜角肌組成。前斜角肌起于３到６頸椎橫突前結(jié)節(jié)，止于第一肋骨斜角肌結(jié)節(jié)；中斜角肌起于３到７頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于第１肋骨中部上面（肌纖維由內(nèi)上斜向外下）。前、中斜角肌之間有一三角形間隙（稱斜角肌間隙），由臂叢神經(jīng)及血管束通過，后斜角肌起于５、６頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于第２肋骨粗隆，該肌受３、４神經(jīng)前支支配。作用：如肋骨固定，該肌單側(cè)收縮，使頸側(cè)屈并回旋；雙側(cè)收縮，則使頸部前屈。若頸部固定，該肌收縮可上提１、２肋，助呼吸。

【診斷要點】

１．病史　多因搬抬重物，或頭頸后伸、側(cè)屈位猛力扭轉(zhuǎn)而致傷。

２．癥狀　頸肩臂部疼痛無力，傷側(cè)上肢上舉時，疼痛減輕。嚴重病例或病程久者，疼痛可向耳后及上肢擴散，手部小魚際部肌肉萎縮，感覺異常、傷側(cè)上肢發(fā)涼、腫脹等神經(jīng)、血管癥狀。手的握力降低，或持物功能喪失。

３．檢查　可在鎖骨上窩處觸及該肌鈍厚、變硬、壓痛并向上肢放散。亦有在５、６頸椎橫突處壓痛并向耳后放散的病例。臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，抬高傷肢則癥狀減輕。

【手法治療】

（１）彈撥理筋舒順法　病人正坐。術(shù)者立其背后，用一手扶其頭部，另手食、中指插入胸鎖乳突肌后緣彈撥斜角肌起始部數(shù)十次，然后，仍用食、中指指腹在鎖骨上窩，沿該肌纖維方向施理筋手法數(shù)遍。

（２）施“托扶枕頜搖擺法”，操作方法同前。

（３）揉撥傷肢疏通法　病人正坐，術(shù)者立于傷側(cè)前方，先用拇指壓天鼎、中指彈腋下大筋、小海、手三里穴；繼之，以雙手揉搓、拍打、牽抖、疏通傷肢、拿肩井、肩部結(jié)束。

如系斜角肌與臂叢神經(jīng)的關(guān)系變異者，經(jīng)多次手法治療無效，可考慮手術(shù)松解。

（五）夾肌損傷

【解剖生理】

夾肌呈三角形。位于上背部及頸部斜方肌和上后鋸肌深面。起于３到６頸椎項韌帶、第７頸椎和上６個胸椎的棘突，下部為頸夾肌止于２到３頸椎橫突后結(jié)節(jié)，上部為頭夾肌止于乳突的外側(cè)及上項線。該肌受１到８頸神經(jīng)后支支配。作用：單側(cè)肌肉收縮使頭頸向同側(cè)側(cè)屈和回旋、雙側(cè)同時收縮使脫頸伸直并略后仰。

【診斷要點】

１．病史　夾肌損傷除有和頸部其它肌肉損傷的同樣原因外，還常由于該肌在第６頸椎棘突旁與菱形肌、上后鋸肌纖維交叉，故５、６頸椎棘突旁的夾肌筋膜常受兩肌剪性應力作用引起急、慢性損傷，以慢性損傷多見。

２．癥狀　開始僅感頸后部酸脹、疼痛，活動輕度受限，以后可因受累或風寒濕侵襲而加重，重者疼痛可向上肢、枕部、肩背部擴散，并可伴有植物神經(jīng)障礙。

３．交叉　可觸及該肌痙攣、變硬，在乳突后斜方肌外側(cè)和４、５、６頸椎棘突旁斜方肌深部有明顯壓痛，并可向上肢、肩背及頸前部擴散。

【手法治療】

（１）揉捏推擠理筋法　病人正坐低頭，充分暴露頸部。術(shù)者立其后方，用一手扶其頭部（隨時配合屈伸及旋轉(zhuǎn)活動），另手多指自上而下揉捏該肌數(shù)遍；然后，用雙手拇指自下而上向棘突中線推擠夾肌數(shù)遍，雙拇指隨頭頸伸屈向上推理該肌纖維５到７遍。

（２）施“托扶枕頜搖擺法”操作方法同上，但擺動方向相反。

（３）按摩俞穴痛點法　病人正坐。術(shù)者立其后方，用拇指點揉風池、壓痛點、肩中俞、天宗、肩井等穴，多指捏拿肩部。

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